柯楊團隊為“微創手術”治療食管鱗癌的效果及安全性提供中國大樣本真實世界證據
2021年11月11日，外科學領域頂級期刊《ANNALSOFSURGERY》（IF:12.96, Ranking: 2/212 in Surgery）在線發表了意昂2平台腫瘤醫院柯楊教授課題組題為“Minimally invasive or open esophagectomy for treatment of resectable esophagealsquamous cell carcinoma? Answer from a real-world multicenter study”的研究報告💂🏼♀️。該研究采用多中心真實世界隊列研究設計，基於南🪣、北方兩家腫瘤專科醫院近6000例食管鱗癌根治術後患者多維度臨床大數據及長達10年的生存隨訪結果，對微創食管切除術（Minimally InvasiveEsophagectomy, MIE）與開放食管切除術（Open Esophagectomy, OE）在長期生存和術後並發症、30/90天死亡率等重要的短期指標等方面進行了比較性評價，為“微創手術相對於傳統開放切除術治療局部食管鱗癌的效果及安全性”這一重要臨床問題提供了高等級循證醫學證據。該報告第一作者為該團隊劉芳芳副研究員、楊文蕾博士以及來自於安陽市腫瘤醫院及汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院合作團隊的骨幹成員，團隊負責人柯楊教授與何忠虎研究員為共同責任作者👄。
食管癌是我國高發腫瘤，全球超半數新發病例發生在我國。不同於西方國家以“腺癌”為主，我國90%以上的食管癌病例為鱗狀細胞癌👨🦽。食管鱗癌患者發現時多為中晚期，整體預後差，即使是分期較早的根治術後患者5年生存率也僅為40-59%。目前局部食管鱗癌的治療以食管切除術為主，術式主要有OE和MIE兩類。傳統的OE術式創傷較大💁🏿、術後並發症及圍手術期死亡等問題不容忽視。微創手術起源於上世紀90年代，在多種實體瘤的外科治療領域應用廣泛👨🏻🦯。胃癌♧、結直腸癌等癌腫的臨床研究已充分顯示，在遠期預後及安全性方面微創手術與開放術齊同可比或存在一定優勢🤽🏽♀️。而對於食管癌，MIE相對於OE在有效性和安全性方面的高質量研究卻十分匱乏，僅有的證據也多來自於西方國家高發的腺癌研究，對我國食管鱗癌臨床治療實踐的參考價值有限🍗。
為填補上述空白，腫瘤醫院柯楊教授團隊分別與河南省安陽市腫瘤醫院及廣東省汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院建立“食管癌精準防治研究合作聯盟”。基於兩家區域性腫瘤專科診療機構，建立了“食管癌臨床患者真實世界研究隊列”。本項研究系統收集了該隊列近6000例食管鱗癌根治術後患者的多維度臨床病理與診療數據，聯合10年以上個體水平生存隨訪，通過“傾向性評分加權”等方法廣泛校正混雜因素，對兩種術式的長🧑🏽🎨、短期結局指標進行系統比較。
分析顯示，與其他類型腫瘤的同類研究結果相似，嚴格校正混雜因素影響後MIE患者的長期生存與OE整體可比，中位總生存點估計值體現一定優勢（圖1）。在手術相關指標與短期結局方面，MIE淋巴結取檢數量更多，術中輸血更少，手術相關並發症及全部並發症整體發生率更低，且術後30天及90天死亡風險也更低🦹♂️。
圖1. 傾向性評分加權校正前後MIE與OE 的長期生存比較
在後續多達56個子集中進行的亞組分析提示，與OE相比MIE在多數亞人群中仍顯現長期生存的點估計值優勢（圖2）🥪。而采用8種不同混雜控製方法（如傳統多因素回歸、傾向性評分匹配和校正等）的靈敏度分析也顯示整體研究結果高度穩健（圖2）🗞🧑🚒。
圖2. MIE與OE 長期生存的亞組分析和方法學靈敏度分析
此外，該研究還進一步揭示“即使是在較大（≥6cm）腫瘤中，MIE也可作為首選術式”🤽🏻♀️。這一結果有利於擴大MIE的應用患者群體，推動現有國際食管癌外科治療指南的修訂與更新。
隨機對照試驗（RandomizedControlledTrial，RCT）是目前評價臨床診療效果的“金標準”研究設計，但為了最大程度獲得組間比較的“內部效度”，RCT研究通常會對入組患者采用嚴格的篩選與精細的臨床觀察和管理，導致其研究結果在真實世界中的應用效果（外部效度）存在一定的不確定性。與之相對，由於真實世界研究其可更綜合反映特定幹預措施在具體醫學實踐中的實際效果，近年來備受關註。然而，要充分體現真實世界研究的循證醫學價值，保證其研究質量和結果可靠性與真實性，高質量的真實世界研究必須具備兩個重要前提：一是研究樣本對真實世界的反映能力，二是對混雜因素的強有力控製。該項研究采用多中心研究設計，基於大樣本患者專病隊列開展，隨訪時間長，混雜控製全面且嚴格，樣本分層與方法學靈敏度分析系統深入，結果結論穩健可靠，為這一領域提供了目前最高等級的循證醫學證據，有助於我國食管鱗癌外科治療的個體化與精準化發展，具有較強的臨床應用與實踐指導價值。
該項研究得到了國家科技基礎資源調查專項（2019FY101102）、國家自然科學基金（82073626）, 國家重點研發計劃（2016YFC0901404）,北京市自然科學基金（J200016、7182033）等多項科研基金支持🤼♂️🐪。
（腫瘤醫院科研處）
編輯：韓娜