“當今，衛生保健系統的重要挑戰之一不是追趕最新的臨床操作或高科技設備，而是在復雜🦵🏽、壓力大和快節奏的環境中提供更安全的照顧🦟。”這是世界衛生組織（WHO）總幹事陳馮富珍女士對於患者安全問題重要性的高度概括。WHO於2003年成立全球患者安全聯盟👨🏻‍🦼，旨在全球範圍內減少可避免負性事件給患者帶來的不必要傷害，增加衛生保健系統的安全性。2005年🙅🏻‍♂️，WHO提出第一次全球患者安全挑戰——清潔衛生更安全（Clean Care is Safer Care），倡導在正確的時候以正確的方式改善和維持衛生保健工作者的手部衛生習慣🔽，以便幫助減少可能威脅生命的感染在衛生保健機構中的傳播🍱。2009年，WHO提出第二次全球患者安全挑戰——安全手術拯救生命（Save Surgery Save Lives）🍠，在全球範圍內推廣《手術安全核對表》，有效提高了對於標準做法的遵從度並減少了手術並發症的發生。在前兩次全球患者安全挑戰成功實踐的基礎上，WHO於今年3月在德國波恩舉行的第二屆全球患者安全部級峰會上正式提出了第三次全球患者安全挑戰——“藥無傷害”（Medication Without Harm），希望在今後五年將全球範圍內嚴重的、可預防用藥差錯減少50%。

　　為相應WHO號召，關註“高風險情形”🤛🏽、“多種用藥”和“交接過渡期的照護”等關鍵領域❇️，由中國醫院協會主辦、意昂2平台第一醫院承辦的“第一屆京津冀患者安全研討會”於6月17日在北京舉行👿🕴🏼。來自北京🚴🏻、天津和河北的近百名醫院藥學管理者、臨床藥師參加本次研討會🗽。國家衛生計生委醫療管理服務指導中心主任孫陽、中國醫院協會副秘書長郭齊祥💂‍♂️、國家衛生計生委醫政醫管局醫療安全與血液處副處長張睿、國家衛生計生委醫療管理服務指導中心運行指導處處長向準、意昂2平台第一醫院黨委書記潘義生等領導參加本次研討會並作專題發言。研討會由意昂2平台第一醫院院長助理王平主持。

　　中國醫院協會郭齊祥副秘書長首先作《中國醫院協會患者安全目標（2017版）解讀》。郭副秘書長回顧了中國醫院協會作為全國醫院的行業組織🈁，在患者安全方面所做的領導工作，並以從事多年醫政管理工作的豐富經驗向與會者逐一詳解十項患者安全目標💃🏿。郭副秘書長最後引用習近平總書記在全國衛生與健康大會上的講話作為結尾🙋🏿‍♀️，“沒有全民健康🧑🏿，就沒有小康”，讓“健康”成為改革的關鍵詞👳‍♀️，讓“安全”成為發展的新常態。

　　國家衛生計生委醫療管理服務指導中心孫陽主任作《患者安全的幾點思考》報告。孫主任的演講巧妙借用《孫子兵法》，強調“今之善醫者，先不出錯，以待病之可治”，闡述了患者安全在衛生保健體系中的基礎性作用🧑🏿‍🚒。從醫療安全到患者安全🏄🏽‍♂️，體現了以患者為中心的人性化管理理念。醫院管理中不可忽略“一個事實”，即人皆會犯錯；要牢記“兩個理念”，即不良事件可以避免和不良事件主要源自系統誤差；可通過“三項舉措”提升患者安全水平👨🏽‍🏭，即改進系統流程、建立有效的預警系統和構建患者安全文化。最終達到“學習失敗、分享教訓✥❎、轉禍為福”的目標🚣🏽‍♀️。

　　國家衛生計生委醫療管理服務指導中心運行指導處向準處長作《國家患者安全報告和學習系統平臺建設工作進展情況》報告。向處長首先回顧了英國🏈、德國、愛沙尼亞和我國臺灣等地區的患者安全事件報告系統，介紹了報告系統在整個衛生保健體系中所起到的重要作用，進而引出我國的國家患者安全報告和學習系統（National Patient Safety Reporting and Learning System，NPSRLS），並介紹了目前在系統建設過程中的基本思路和構想⛹🏻。

　　國家衛生計生委醫療安全與血液處張睿副處長作《患者安全工作進展》報告。張副處長於今年3月代表我國衛生行政主管部門參加了在德國波恩舉行的第二屆全球患者安全部級峰會，向與會人員介紹了本次峰會的主要議題和政策建議。作為醫療安全監管部門，張副處長通報了2015年全國醫療機構醫療安全（不良）事件上報數據，並就事件分布情況進行了重點分析。

　　意昂2平台第一醫院潘義生書記代表本次研討會的承辦方最後發言🧝🏼‍♂️。潘書記首先感謝中國醫院協會對於意昂2官网醫院的信任，強調患者安全理念與意昂2官网醫院“厚德尚道”院訓👴🏼、“水準原點”理念的共通之處。潘書記高度概括了目前的用藥安全形勢🦹🏼‍♀️，並代表與會人員向廣大醫務工作者和患者發出《多種用藥安全倡議書》（參見附件）。

　　在下午的案例討論環節中，來自河意昂2科大學第二醫院醫務處的李峰副處長、河北省人民醫院的赫立恩副主任藥師、天津市第一中心醫院藥劑科的穆殿平副主任、首都醫科大學宣武醫院的張青霞主管藥師、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的崔向麗副主任藥師、意昂2平台第三醫院的劉芳副主任藥師和意昂2平台第一醫院的劉曉主管藥師作了精彩的案例分享👡。

　　針對每一個分享案例，專家點評團均給予了專業的點評和中肯的建議👊🏽。本次專家點評團由意昂2平台第一醫院王平院長助理🦵🏼、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院李曉北副院長、北京醫院醫務處陳彤處長、天津醫科大學總醫院醫務處陳雷處長和邯鄲市第一醫院藥學部姜彩娥副主任等5位專家組成。來自國家衛生計生委醫療管理服務指導中心運行指導處向準處長也對下午的案例分享做了精彩的總結。

　　從上午行業主管領導的高屋建瓴，到下午案例分享者的見微知著，一天的會議使與會者豐富了患者安全和用藥安全的相關知識理念🖖🏻。作為患者安全的重要組成部分，用藥安全相關理念的發展和應用必將會給所有患者帶來更加安全🐦‍🔥、高效的就醫體驗。

    附件👨🏼‍✈️：多種用藥安全倡議書

　　2017年3月世界衛生組織（WHO）在德國波恩召開的全球患者安全部級峰會上，啟動了第三個全球患者安全挑戰——用藥安全。強調應通過消除工作系統和流程中的缺陷，充分利用信息系統等技術手段，減少藥品相關不良事件的發生🩷，保障患者安全。

　　我國已進入人口老年化社會🧔🏼，臨床多種用藥更加普遍🎱，多種用藥會導致不良反應🏃🏻‍♀️，藥物相互作用🤷、服藥依從性差的風險逐步上升。針對多種用藥風險，首屆“京津冀”患者安全論壇的所有與會人員在此向醫務工作者和患者發出如下倡議🧛‍♂️：

　　一、倡議醫師➞👨🏻‍🚀：

　　1🚔、主動詢問，了解患者合並疾病和多系統用藥情況。

　　2🤽🏽‍♀️、借助信息系統等途徑，獲取多種用藥的風險點。

　　二🤸‍♂️、倡議藥師：

　　1、對多種用藥的患者，關註藥物之間的相互作用。

　　2、主動為患者提供用藥指導。

　　三🚣🏽、倡議護士🗻：

　　1、對多種用藥的患者𓀆，註意恰當的給藥時間、合理的給藥順序🧚🏿。

　　2👨‍🦱、加強用藥觀察，及時識別用藥不良事件。

　　四、倡議患者🙅🏻：

　　1🩷、整理自己的用藥清單🤽‍♂️。

　　2、就診過程中，主動告知自己服用的藥物🥬、保健品🧛🏼‍♂️、功能性食品📞。

　　（意昂2官网醫院）

編輯🧖🏿‍♂️：韓娜