編者按： 又到一年兩會時,又是一年新期盼🦟🫔。全國政協十二屆一次會議和第十二屆全國人民代表大會一次會議分別於2013年3月3日和3月5日在北京開幕。醫學部2人當選第十二屆全國人大代表、11人擔任第十二屆全國政協委員。各位代表委員以高度的政治責任感和使命感，履行職責，不負使命，積極參政議政、建言獻策。為了讓廣大師生了解代表委員經過調查研究提出的提案或建議，同時全面客觀地展現醫學部代表委員們的智慧和心聲，醫學部統戰部與意昂2官网特聯合推出【聚焦兩會：提案建議專題】，以饗讀者🫁。下文是全國政協委員柯楊的提案和社情民意：

　　【案由】

　　護理服務是醫療服務鏈條上的重要環節，護理工作質量與患者安全、醫療質量密切相關。近年來護理專業教育得到了快速發展，護理專業服務也得到社會的認可。然而，現行醫療體製護理服務定價過低，使得護理隊伍的穩定與發展⛹️‍♀️、護理技術的更新都面臨難以為繼的困境🏊🏽‍♀️👿。而護理隊伍發展落後，必然使醫療服務鏈條不能順暢運轉，從而影響國家各項醫療改革舉措的落實，勢必成為影響民生的重要問題。因此，無論從保證醫療質量🗳💇🏻、保護護士權益🧑🏻‍🦲、還是構建和諧醫患關系、推進公立醫院改革等角度，都有必要改革護理服務價格體系，體現護理工作價值，推動護理工作進入良性運行的軌道。

　　【現狀】

　　1、實際護理定價嚴重脫離成本

　　目前北京市護理收費標準是根據2000年1月北京市發改委頒布實施的《北京市統一醫療服務收費標準》。除去物價上漲因素，護理工作本身的內容和要求也越來越多，但收費標準卻多年未變⛹🏽‍♀️。衛生部2009年5月22日頒布實施的《<綜合醫院分級護理指導原則（試行）>的通知》對不同級別的護理提出了明確要求。所謂級別護理就是一級⚈、二級🪰、三級護理，以北京市為例，其收費沿用的仍然是1999年製定的7元、5元、3元標準（不同等級醫院可以加收1至2元）。

　　僅以1級護理收費為例，護理內容包括定時巡視，密切觀察患者病情；每日測量體溫🥏、脈搏𓀌、呼吸等，每周測量體重並記錄；遵醫囑按時完成治療和用藥；定時觀察，保持管路通暢；指導患者正確用藥；給予或幫助患者生活護理，六潔到位（口腔、頭發、手足、皮膚、會陰及床單位），定時翻身；患者臥位舒適，指導患者進行功能鍛煉；安全護理措施到位；履行相關告知製度並針對疾病進行健康教育；遵醫囑指導患者飲食；至少每天一次護理記錄等等。這樣的護理服務收費7元顯然不合理。

　　護士人力成本計算相當復雜，護士人力成本僅包含護士工資🍿、獎金👩‍👧‍👦、保險，不包括房租水電等成本🕝。下表列出兩家醫院2012年11月病房此項人力成本與級別護理收入，其間的巨大差距是顯而易見的🤦🏽‍♀️。

　　從上表中可以看出，護士人力成本是級別護理收入的十幾倍，這嚴重違反了價值規律，在醫院目前的經營情況下，勢必導致醫院管理者盡量減少護士人力成本支出來維持醫院的運營📧。

　　2、護理技術操作定價過低

　　上表列舉的是北京地區部分護理技術操作的收費標準⛄️🧎🏻‍♀️。這些護理技術操作不僅僅是一項簡單的動作，而是基於醫療護理常規知道的具有很高技術含量的操作。例如常規的靜脈輸液過程包括：(1)核對藥物；(2)藥物配置；(3)靜脈穿刺[此過程包括選擇血管、消毒皮膚、輸液管排氣、穿刺、固定等系列過程];(4)調整滴速；(5)輸液過程巡視；(6)拔輸液；(7)完成護理記錄。這一系列操作往往涉及多名護士，整套操作需要使用無菌技術來完成，而這樣的工作卻定價為2元，背離了價值規律。

　　3🤦🏿‍♀️、多項“免費”護理技術服務，難以體現護理價值

　　護理工作性質屬於7天24小時無間斷服務，內容從醫療服務直至生活照顧，無一不需大量人力物力投入，而很多這樣的工作卻是免費的。例如：翻身護理、清潔身體（洗頭、洗腳）、口腔護理👨‍💼、測生命體征、測腹圍、發放口服藥、靜脈小壺加藥、續靜滴🟫、記錄24小時出入量、更換造口袋💅🏿、健康教育等等🍅。翻身護理一般針對長期臥床或強迫體位患者，為預防其發生壓瘡、墜積性肺炎，增加患者舒適度，需要對患者實施定時翻身護理，再加上拍背排痰護理措施，通常頻率為2小時進行一次，這項護理措施耗時費力，往往需要兩名以上護士配合才能完成，一次操作耗時十分鐘左右甚至更長。

　　以上問題造成護理工作“賠錢”，護士數量越多越虧𓀈♿️。壓縮護士人數成為醫院降低運營成本的普遍手段，這不僅加劇了護士數量不足的問題，也嚴重影響護理質量、醫療安全以及護士隊伍的穩定🎴。隨著優質護理推進，大部分醫院逐漸加大對護理工作投入，但護理服務價格並未提高，長期下去，收支矛盾勢必愈發突出，醫院的努力難以持續。

　　【建議】

　　提高護理服務定價，納入醫療保險支付，穩定護士隊伍，服務民生。

　　1🏄🏼‍♀️、為護理技術服務合理定價

　　按照科學的方法測定護理技術服務價值，按照價值規律合理定價。將原先免費護理服務部分也納入評定，給護理工作一個公平的評價。

　　2🌾、根據患者病情復雜程度、生活自理程度👨🏻‍⚕️、治療復雜程度評分，合理提高級別護理價格

　　建議引入患者評分體系，根據不同患者占用護理資源多少分層定價，盡快打破3元⚧、5元、7元標準（目前北京社會上聘請看護人員標準已達每天150元左右）。

提案二：關於公立醫院付費機製改革的建議

　　【案由】

　　“以藥養醫”是我國在特殊歷史時期內醫療體製中的一項政策，是醫改過渡階段保證醫院生存的補充性、粗放型措施，也可以認為是對醫院虧損的政策性補償。因為這種付費方式很易造成過渡用藥，甚至腐敗，目前醫院的改革主要針對去除這一政策。然而，建立新的付費機製卻並不簡單，難度在於醫療服務定價的困難。目前並不存在一種既能保護醫護積極性又不造成趨利性並保證質量的完美定價及付費方式。

　　現有的付費機製，各有利弊。

　　1、總額付費或總額包幹

　　優點：不需要復雜的測算；管理成本低；醫療費用容易得到控製。適合長期計劃🧗🏻、提倡預防為主👮、提高衛生資源的使用效率、可以評估衛生服務整體工作👩‍🔧。缺陷：醫院會主動減少醫療服務的供給，盲目節約成本；確定預算總額有一定的難度；弱化市場作用，影響醫療機構的運行效率，醫務人員缺乏工作積極性。

　　2、按人頭付費

　　優點：方法簡便易行，保險人和醫院均易操作；醫療費用控製有效；管理相對簡單，管理成本不高👨🏽‍🦳。缺陷：誘導醫院選擇性接收病人；分解患者住院次數；醫院缺乏競爭意識，醫務人員沒有提高醫療技能的積極性，致使醫療服務質量下降。

　　3🙇🏼、按病種付費

　　優點：支付標準相對更科學，極大地遏製了醫療費用上漲的趨勢，患者的利益可以得到較好的保障；醫院為在標準內提供服務，迫使其提高服務效率，增進了醫療技術進步。缺陷：實際操作中易出現醫院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務，隨之導致門診費用上漲；醫院不願收治危重病人；部分醫院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務項目；管理成本極高🔥。

　　4♋️、按服務項目付費

　　優點：患者方便，容易操作；保險人、被保險人和醫療服務提供者關系簡單。適合製定醫療技術科室預算🌖、滿足病人要求、促進技術發展。缺陷：醫療服務價格定價困難；無法約束醫院的醫療行為，容易造成服務過度；醫院缺乏成本控製意識；刺激醫院引入尖端診療設備和推銷高價格藥物；逆選擇的風險增大；保險人審查工作量大，管理成本較高🏊🏽‍♂️。

　　5、按服務單元付費

　　優點：方法比較簡便，利於保險人操作，醫院易於接受；有利於鼓勵醫院提高工作效率；費用控製效果比較明顯；管理成本可以接受。缺陷：有誘導醫院選擇性收治患者的可能，延長患者的住院日，也可能出現分解患者住院次數的行為；醫院可能不太關心服務質量，競爭意識減弱🤰🏽。

　　6、按疾病診斷相關組定額預付

　　優點：適合製定年度預算、優化臨床服務過程🪀、降低治療成本、可以評估臨床治療結果。缺陷：抑製某些技術發展；難點是技術標準要求高👷🏻‍♂️🔫、基礎工作投入大🛡。

　　【現狀】

　　醫療體製不是孤立存在的，與經濟社會發達程度、其它體製健全程度😼、，整個社會成熟程度均有關系🏃🏻‍♀️。在我國現階段，每一種收費製度除了自身的優缺點，還受很多因素製約，例如，如總額預付時的預付額的確定很難，同時，醫院在費用上受限製，但患者沒有概念，在使用保費上，在對疾病的治療上，盲目追求新、洋，不但促進過度診治，更有騙保🩸、轉移使用人及浪費現象存在；再如，按人頭付費，在我國因基層醫療仍然很薄弱，病人又可以完全自由選擇醫院，無法建立醫患間長期固定的關系，也很難實施；再有，減少過度診斷的一個方式是所有醫院在信息化上統一互通，而這一硬件建設和軟件上的標準國家並沒有出臺……

　　因此，目前的醫院收費機製改革是一個系統工程，應全面考慮，認真探討，不可能一蹴而就，不應急躁。尤其應避免從原來的粗放式政策轉化為另一種粗放式的政策，並急著推廣。這樣往往是舊問題沒解決，新問題又產生，反復折騰的結果，只能進一步使醫務人員思想混亂，百姓進一步被誤導🏃🏻。

　　【建議】

　　1、加強對成績的宣傳。我國在醫保體製建立上的巨大成功，一方面仍然需要逐漸完善健全，仍有很多工作要做，另一方面，對百姓用通俗易懂的方式宣傳的很不夠☁️。國家的這一大政方針，好在哪裏，不易在哪裏，需要哪些政策和民眾的配合，還存在哪些問題和需要調整的地方，以及國家對公共衛生和基層醫療的加強，均需要進一步以各種形式認真宣傳。同時要讓百姓知曉降低費用是全社會的事情👬🏼。在已取得實質性成績的同時，政府仍然不斷強化要解決“看病貴看病難”，不斷強化要徹底去除“以藥養醫”，並以非常急躁的方式短期試點後急於推廣，這對百姓的誤導是：“醫改仍然很不成功”，“醫改的主要問題只在醫院”，“看病還要進一步便宜才算成功”🧒🏼。

　　2👱‍♂️、在醫療保險體製方面還需大量工作使之完善合理，也需要不斷根據現存問題調整改進。

　　3、根據前面的分析，應認真探索多種並行的收費體製，適合項目收費就用項目，有條件按人頭付費就按人頭付費，能按病種甚至DRGs收費就一定按此收費。對預付費評估時，可用多種指標給予不同的權重，盡可能消減每一種方式的缺陷。

　　總之，這是一個長期探索的過程，需要相關方面耐心精細的測算，反復小範圍試驗，不能將缺乏科學評估的初步結果應用推廣。

提案三：關於適當放寬病情穩定慢病患者門診一次處方劑量限製的建議

　　【案由】

　　慢性病已成為當今人類健康的頭號殺手。2008年的調查顯示，我國居民慢性病患病率為199.9‰，按年齡別統計45-54歲的為259.5‰，55-64歲的為419.9‰，65歲以上的為645.4‰，慢性病患病率隨年齡增長快速上升。而根據中國社會科學院發布的《中國老齡事業發展報告(2013)》，2013年老年人口數量突破2億大關，在2025年之前，老年人口將每年增長100萬人，慢性病老年人2013年突破1億人大關。可以預見，未來十幾年，我國慢性病老年人人數將快速增長。長期用藥是老年性慢性復雜性疾病治療維護的重要特點之一。

　　與老齡化相關的慢性疾病理應重點在基層綜合解決，但目前雖然政府加大了投入，基層醫療的真正加強仍然需要時間。由於體製及人才缺乏的問題，目前這類疾病和患者仍然大量依賴三級醫療的服務。因此，在三級醫療中，對那些診斷明確🧑🏻‍🦳、確需長期用藥、病情穩定的案例放寬一次處方量限製，這將對於減少社會公共資源尤其是醫療資源的浪費，緩解看病難問題，在一定程度上改善醫患關系具有重要意義。

　　【現狀】

　　為規範處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，衛生部於2006年11月27日發布《處方管理辦法》，自2007年5月1日施行。《辦法》第十九條規定“處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對於某些慢性病👪、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當註明理由🧖🏼。”這就是所謂“急三慢七”原則。衛生部《處方管理辦法》作為醫保控製不合理用藥費用增長的重要依據之一，這一原則也自然體現在各地的醫保政策中。例如，北京市醫保中心規定，醫保定點醫院為參保人員出院開藥時，原則上不得超過7日量，行動不便的可開兩周量。但對於患10種特殊病的退休人員，開藥量政策有所放寬：患高血壓🧑🏻‍🦳、糖尿病🦏、冠心病🙆🏽、慢性肝炎🧑🏿‍🎨、肝硬化、結核病、精神病🧡、癌症⛎🫗、腦血管病、前列腺肥大的退休患者，病情穩定需長期服用同一類藥物的，門診最多可開1個月的藥量🧑🏻‍⚖️。對定點醫院給參保人員的開藥量作出明確規定，目的是控製不合理用藥費用的過快增長。但隨著疾病譜的變化和人口老齡化的加劇，這一規定愈加顯示其不適宜性👨🏼‍🍳。

　　這一規定給醫務人員和病人造成極大不便。據某大學附屬醫院心內科一位常年在一線工作的主任醫師介紹，冠心病冠狀動脈支架術後的患者，可以連續服用拜阿司匹林、波利維和立普妥一年而無需調整。以現行政策門診一次最多能開一個月的藥，該病人一年至少要拿藥十二次㊙️。而且由於藥品的包裝規格，經常需要藥劑科的工作人員把藥品包裝拆開分藥以符合處方劑量。如果能把處方一次開藥量放寬至6個月甚至1年，則該患者一年只需拿1-2次藥，大大減少患者不必要的就醫次數，提高患者的就醫滿意度。據進一步調研統計，此類病情穩定需長期服用某一類藥物而無需調整的患者約占心內科所有患者的20%以上👨‍🌾。除心血管疾病之外，其它慢性疾病也有大量類似的例證。因此，放寬一次處方量能大大減少醫院不必要的門診量，減輕醫務人員的工作負擔，同時方便病患及病患家庭，減少病患就醫對社會公共資源（交通🚍、醫療等）的占用，減少由患者頻繁拿藥導致的醫患矛盾。

　　【建議】

　　因此，鑒於2006年《處方管理辦法》在實施過程中的種種不適宜性，建議衛生部相關部門根據我國當前醫療領域的實際情況，借鑒國外相關的成功經驗，適當放寬病情穩定的慢病患者門診處方一次開藥量的限製。

提案四：有關加強精神醫學學科建設，強化精神衛生公益性服務的建議

【案由】

精神醫學作為臨床醫學的一個分支，具有臨床醫學的所有特質：尋找精神疾病的病因，實施預防性幹預；發展診斷技術，提高診斷水平；探索有效治療手段，改善疾病預後。同時，精神醫學又有其公益性。這是由精神疾病的兩個特點所決定的：一是精神疾病大多起病於兒童、青少年，持續終身，或者遷延不愈，或者時有反復，需要長期的以基層社區為主的醫療服務和照護；二是精神疾病嚴重損害患者的精神功能，造成生活和社會功能的受損，使患者往往成為社會上的弱勢群體。

《精神衛生法》在今年五月一日即將正式實施，這部法律的第五章“保障措施”的第七十一條規定“精神衛生工作人員的人格尊嚴、人身安全不受侵犯，精神衛生工作人員依法履行職責受法律保護。全社會應當尊重精神衛生工作人員”。然而卻沒有提到精神衛生工作人員的工作主體――精神衛生機構應該得到政府什麽樣的支持。希望相關部門結合《精神衛生法》的實施，盡快製定扶植、發展精神衛生機構的相關政策，真正落實立法的目的之一：發展精神衛生事業👩🏼‍🔬。

【現狀】

與發達國家不同，我國的精神衛生服務機構的主力是精神專科醫院👩🏻‍💼。長期以來，在機構運行機製上既忽略了精神醫學的醫學特性，也忽略了精神衛生服務的公益特性，使得精神專科醫院在很大程度上成為精神疾病患者的“收容機構”，精神衛生工作人員成為“看護”，造成精神醫學學科發展水平低下，從業人員素質不高（全國只有40％不到的精神科醫務人員是醫學院校本科畢業），對患者開展的服務僅僅限於門診和住院治療，在發達國家已經成為精神服務內容主流的社區隨訪和康復被長期忽視。

由於國家長期投入不足，精神專科醫院條件差，工作人員待遇低下，精神衛生服務的收費標準嚴重不合理，人力資源成本被大大低估，導致大部分精神專科醫院在財政上入不敷出。根據衛生部規財司統計，2011年全國367個精神專科醫院，共有職工69163人，全年醫療總收入為66.53億，平均每個職工年均創收不到1萬元，大概相當於綜合醫院的二十分之一。

而國家在近幾年開展的社區重性精神病管理治療項目，推動精神衛生服務進入社區，卻由於不提供工作經費和對承擔此項目的精神專科醫院的補貼，在某種程度上又加大了精神專科醫院的負擔。有些地區嘗試將精神專科醫院劃歸為“公共衛生機構”，即等同於CDC或者婦幼保健機構，但是據了解，不少專科醫院在定性為公共衛生機構後，雖然政府財政支持力度增加，但是“大鍋飯”思想嚴重，往往出現業務人員不思進取，工作上推諉拖拉，學術水平下降，反而製約了精神衛生事業的發展🤦🏿‍♂️。

【建議】

發展我國的精神衛生事業，在目前公立醫院改革中一定要既兼顧精神科的臨床醫學特性，又要考慮到精神衛生服務的公益性。在我國現階段基層醫療仍然嚴重缺乏高層次醫務人員的情況下，應保護、激勵⏮🙌🏻、充分發揮好目前以專科醫院為主的精神衛生醫護隊伍。

一💨、對現存的三級專科醫院要既保留三級醫院性質，又要對其承擔的基層醫療性質的工作給出特殊公益投入🤹🏿‍♂️。

1、由於精神病的防治康復主要依賴藥物和醫護人員的思想和體力勞動。因此在付費機製改革中，尤其要對醫護勞動的定價給出特殊政策👐🏽。在去除“以藥養醫”的改革中，在製定醫療服務價格時一定要充分地考慮到精神科特殊的人力成本因素，使得精神科醫務人員的勞動價值能夠得到合理的體現，從而調動廣大醫務人員的積極性☘️。

2、避免將精神專科機構的臨床服務與公共衛生服務硬性割裂。目前，一方面由於體製仍不健全及人才缺乏，基層精神衛生的工作仍然非常薄弱，另一方面，三級專科精神衛生醫院同時已主動承擔了很多應該在基層做的如預防及康復工作。為了使醫院工作更加分工分類明確，可以仿效發達國家的做法，在精神衛生機構中同時設立“社區精神衛生科”或者類似科室，提供公益性的精神衛生服務，工作重點放在技術支持基層衛生人員開展以社區為基礎的精神衛生工作，如居民健康教育、重點精神疾病篩查🧗🏻‍♀️、重性精神病隨訪與康復等🤨。同時一定要對醫院承擔的這類工作給予明確的公益補償。

二🤜、相比於發達國家在上個世紀最後十年開展的“腦的十年”和啟動於2010年的“精神障礙的十年”龐大的精神醫學研究計劃，我國還應加大對精神醫學特別是臨床精神醫學的研究投入🍚。

提案五：關於單獨設置醫學專業學位博士研究生招生名額的建議

　　【案由】

　　專業學位是學位教育的重要類型，專業學位獲得者應具備執業的專門技能。我國自20世紀80年代年開展專業學位研究生教育以來，經過多年的實踐，目前已經進入快速發展時期，先後設置了39種的專業碩士和包括臨床醫學🥈、口腔醫學🧑🏿‍🦱🟢、獸醫、教育和工程博士五類的專業學位博士研究生培養類型。目前我國每年招收的各類專業學位研究生約23.5萬人（碩士23.3萬人，博士0.19萬人）。

　　醫學作為我國早期開展專業學位研究生教育的學科之一，與行業需求密切相關，其職業指向性更為明確——培養具有一定的人文和社會科學及自然科學知識，了解並掌握本學科的專業知識和技能，具有從事臨床/口腔醫療工作的高層次醫生。

　　由於培養的人才目標與科學學位完全不同，但從上到下學位教育管理一直與研究生教育放在一起，尤其在上級下達的研究生名額分配上，也完全混為一體，在醫學院校按需要加強專業學位培養之時，固定不變的研究生名額或擠占科學學位的名額，或不能達到專業學位的培養需求，影響高水平研究型大學的研究生教育體量👱🏽。

　　【現狀】

　　解放後我國臨床醫學教育采用的是歐洲模式，即高中畢業後用5年時間完成本科醫學教育，然後靠畢業後的嚴格實踐培訓程序，完成臨床醫生在技能上的成長成熟。

　　20世紀80年代初，國家剛剛恢復了研究生教育，但醫學研究生教育與學位製度尚不完善，研究生作為研究所人員與高校師資的主要來源，其培養均以科學研究作為主要培養目標及培養模式，沒有相應的臨床培訓，因此不利於培養具有一定科研能力的高水平臨床醫生。結局是醫學只有科學碩士、博士，臨床醫學專業只有學士學位。在國家政策導向下從1983年開始探索臨床醫學專業學位教育，部分學校進行了卓有成效的實踐與探索，臨床醫學應用型研究生的培養模式日趨成熟。1998年，國務院學位委員會下發《關於開展臨床醫學專業學位試點的通知》，正式將臨床醫學科學學位研究生與專業學位研究生進行分軌培養⛴。首批全國有23所以學院校開展了臨床醫學博士、碩士專業學位試點工作。培養要求：臨床專業學位碩士畢業時要求能夠獨立處理本學科領域內的常見病，能對下級醫師進行業務指導，達到衛生部頒發《住院醫師規範化培訓試行辦法》中規定第一階段培訓結束時要求的臨床工作水平；臨床專業學位博士研究生畢業時熟練掌握本學科技能，能獨立處理本學科常見病及某些疑難病症，能對下級醫師進行業務指導，達到衛生部頒發《住院醫師規範化培訓試行辦法》中規定第二階段培訓結束時要求的臨床工作水平。這與初期的醫學研究生培養有了極大的區別。經過多年的實踐，臨床醫學/口腔醫學專業學位研究生的培養為社會輸送了一大批高質量的臨床/口腔醫生👩🏻‍🍳。這一學位教育改革措施促使臨床醫學原有的畢業後教育更加嚴格和規範，提高了醫生培養的質量，同時也解決了臨床醫學獲得相應高學歷學位的問題，是我國醫學教育走出的一條成功的道路。

　　由於臨床醫學專業學位是以臨床診療技能為主的嚴格訓練，是醫學生成為醫生的必經之路，因此，專業學位研究生要在臨床進行大量的臨床實踐工作以完成與住院醫師同等要求的臨床培訓🪺。其培養模式與培養內容與科學學位研究生完全不同。隨著社會的不斷發展和進步，醫療行業服務日趨規範，社會對接受規範化培訓並考核合格的醫療衛生人才需求日益增加🕵🏽。專業學位研究生教育作為培養合格醫生的途徑之一，為社會提供了大量高水平、應用型醫療人才🏂🏽。然而，目前通過專業學位研究生培養的人數仍然很低，需要大力發展🚶‍♀️‍➡️。教育部統計數據顯示，2010年全國臨床/口腔醫學碩士專業學位獲得者15,542人（含在職申請學位），博士專業學位獲得者僅有2,173名（含在職申請學位）🥇。這對於醫學專業博士研究生教育的發展十分不利，也不能滿足社會對高層次醫療人才、高水平醫生的需求。

　　因此，有必要將臨床醫學專業學位在招生名額單列，根據需求及師資條件和臨床資源發放招生名額。在研究型大學內，科學學位博士研究生培養對於大學的科學研究、學科發展以及人才培養發揮著重要的作用。在教授指導下的博士研究生在接受培訓教育的同時，是完成科學研究工作的生力軍🏄‍♀️。研究生教育促進了學科建設，對教學、科研的整體水平以及管理模式都提出了更高的要求。對於醫學院校來說，科學學位研究生與專業學位研究生是並行在科研、醫療戰線上的兩支重要隊伍，承擔著不同的任務，缺一不可♣︎。

　　教育部目前對博士招生名額控製一直穩定在每年6.6萬人左右，其中僅有臨床/口腔醫學🏊🏽‍♂️、工程學🧪、教育學、獸醫學具有授予博士專業學位的資格，招生名額約為1500人🚸。由於科學學位博士生對學校學科建設發展以及提高現行的評估指標的貢獻明顯大於專業學位博士研究生，如果博士總招生名額不變，且兩個類型混編招生，高校對科學學位博士生的大量需求會造成進一步擠占專業學位博士的招生名額，並造成培養模式的混亂。因此也很必要兩種學位分別下達名額，分類培養。

　　近年來，對於碩士招生，教育部要求專業學位與科學學位的比例為1:1。碩士研究生招生已經做到專業學位與科學學位分置，為博士研究生招生“分置”做了很好的探索。並且，由於目前僅存在5個學科授予博士專業學位，增加專業學位博士研究生名額並不會造成博士數量大幅度增加。

　　【建議】

　　1、分別設置醫學專業學位博士研究生招生計劃，在保留目前醫學科學學位博士研究生招生計劃的基礎上，根據行業需求和培養能力，對醫學專業博士研究生的招生數量另行下撥招生計劃，兩類招生名額分別招生，不可互轉。招生名額應根據專業發展需求，逐年調整🛫。

　　2👩‍🦽🫲🏽、進一步規範醫學專業學位博士研究生的培養模式和標準，加強監督，保證其臨床能力的培訓。

　　3、積極探索醫學專業學位博士研究生的培養和專科醫師培訓的有機結合，建立具有中國有特色的高級臨床/口腔醫師的培養模式🛀。

社情民意：把牢醫改目標，長期穩步推動

　　【案由】

　　醫療費用不斷上漲，快速上漲，不合理上漲是全球性的問題，是各國政府持續性進行醫改的起因之一🙅🏼‍♀️。不控製醫療費用，任何社會都將難以承受由此帶來的巨大負擔，嚴重影響社會發展🤞。有學者研究揭示，我國的醫療費用在過去的20年裏以年均16%的速度飛速增長，比GDP平均增長速度高出7個百分點。

　　面對這樣一個令人擔憂的數字，人們往往簡單地歸因於“醫院亂收費”，這樣的誤解帶有很強的普遍性，也難免影響我們醫改的目標導向和宏觀設計⏏️。

　　醫療費用持續增長是復雜因素造成的：

　　首先，醫療技術的飛速發展，在大大提高了醫療能力的同時，必然因技術發展的成本使醫療成本明顯提高。高新技術發展包括儀器👨‍👧‍👦、設備🚵🏻、藥物和材料等等，是過去一百年間人類科技進步最快的領域。新技術方法的發明前提是消耗了社會資源，例如在美國一個新藥的產生一般要用十年，平均耗資十億美元。醫學科技的進步又確確實實改善和提高了人們診斷和治療疾病的能力。使過去診斷不了的疾病能夠早期、精確、快速被檢測出來，並且更加體現無創無痛苦的過程；一些過去無法治療的疾病，現在有了多種治療手段、多種藥物的選擇；急🤹🏼‍♀️、重🛳、大病的搶救能力也大為提高。這些都是直接造福人類的進步，同時也是醫療費用增長的最直接的因素。在我國改革開放以來，因醫務工作者的進取與努力，通過學習提高引進了大量的先進技術，目前幾乎沒有什麽國際上先進醫療手段是我國沒有的😝。應該承認，新設備技術方法被高效地用在服務百姓上，使中國的患者受益了。相比於30年前的醫療診治水平的巨大提高，高新技術帶來的醫療費用提高也是必然的。

　　第二是民眾健康需求的提高。尤其改革開放後，人民生活水平提高了，自然更關註自己的健康。過去能忍的“小病”現在要去醫院；過去從不體檢的會常常做體檢；過去自己買藥吃，現在要去醫院，還要去大醫院；過去看一個醫生能解決，現在要多家醫院多方了解病情才放心；過去吃藥沒選項，現在一定要吃進口藥💂🏻‍♀️、新藥……雖然在我國醫療服務仍然不平衡不均等，但醫療消費整體提高也是必然。

　　第三，關於過度醫療的問題。目前過度診斷和治療確實存在，但這一現象也並不簡單。主要仍然是體製性的問題。醫院在第一輪醫改中，從“計劃”走向“自我生存”，“趨利性”是必然的潛在的問題，尤其在我們當時沒有健全的醫保體製和政府、醫院👷、醫保共同探索出的最合理的收付費模式之時。 “藥品加成”及高新技術、儀器、設備的使用受到政策性的鼓勵，住院治療也存在政策性鼓勵等等，因此很易產生過度診斷和治療，均不利於抑製醫療費用上漲。因此，認真研究、探討合理的收付費體製是醫療改革的內核🪭。但這項改革的難度在於給醫療服務定價的困難，目前並不存在一種既能保護醫護人員積極性又不造成趨利性並保證質量的單一定價及付費方式👡。這是全球性的難題，所以需要結合中國國情認真研究，要下大功夫，要有耐心，不能急功近利，沒有捷徑。另外，當前醫療體製中處理事故的規定及醫患的不信任程度也促使醫生采用“過度”方式進行自我保護。

　　第四個原因是我國高新技術引進過程中設備、器材🤼‍♀️、材料、藥品的中間環節造成的額外的高成本🏗。引進成本的提高最終必然轉化成醫療費用的提高。

　　第五是更宏觀的影響因素——疾病預防的重視度和有效性以及“慢病”康復的硬件軟件措施💼。在醫學及生命科學認識提高和高新技術發展的今天，人們更加認識到生命的復雜性和醫學的局限性，認識到預防的重要性🫧。人類疾病的80%屬於可預防的與生活習慣相關的慢性復雜性疾病，這類疾病往往也不是靠高科技能解決的，而是要在社區，在基層從預防開始，到長期的監控、康復。而我國，疾病預防的意識及措施仍不強，老齡人口迅速增加，基層醫療尚不發達，使這類疾病的發病率居高不下甚至繼續增加，使這類病人仍然大量依賴三級醫療，這是對醫療資源極大的浪費。因此，如果不大力加強預防和基層醫療，我國醫療費用繼續快速增長是不可避免的。另外，這類疾病到了終末期，尤其是終末的治療，既無法挽救生命，又是占用最大醫療資源的過程🏄🏿。以美國為例，大約10-12%的衛生總預算（overall health budget）和27%的Medicare（老年醫療保險）預算被用於終末期病人治療照顧👦🏻。死亡者生命最後一年的衛生費用占65歲以上老年人衛生費用的27%至30%。對於終末期病人，同樣實施了臨終關懷在醫院死亡者是在家死亡者的費用的9.5倍。目前在我國，因為相應的基層護理機構的不足和專業家庭護理人員的極度缺乏，終末期的病人或被醫院拒絕而悲慘地在家中去世，或長期占用三級醫療資源造成不必要的浪費🟫。因此，一個社會防病的力度，及基層醫療的完善👨🏻‍🎨、成熟度也間接地但根本地影響醫療費用。

　　綜上所述，抑製醫療費用上漲是系統工程，要綜合考慮，全面推進，長期堅持。如果醫改的目的是以更公平均等的方式促進民眾健康和治病救人，是抑製醫療費用不合理上漲兩大目標的話，政府在醫保體製建立和促進基層醫療上已經在公平性上做出了卓有成效的努力，我國城鄉基本醫療保障製度覆蓋人數已超過12.8億人，雖然保障的程度和水平有不同，但是最大的成就在於每一個人群都有覆蓋，這是史無前例的。這樣一個全民覆蓋的保障體系一方面釋放了低收入者和農民的消費需求，另一方面也已經體現了政府主導下的醫療公益性🙎🏻‍♀️。相對第一個目標而言，第二個問題涉及更多的內容，沒有一項可以一蹴而就，也受整個經濟社會發展、社會成熟度、人們的思想理念的影響和牽製，改革需要長期進行深入細致的探索。

　　【建議】

　　堅持改革的目的是促進公平公正性的健康促進與醫療和降低不合理醫療費用上漲，而不是簡單的“解決看病貴看病難”和“讓醫院回歸公益性”這樣不全面、不準確的目標😠。

　　1👼🏻、加強對成績的宣傳。對於醫保體系的成功建立以及國家對公共衛生和基層醫療的加強，一方面仍然需要繼續完善健全，仍有很多工作要做，另一方面，要對百姓用通俗易懂的方式宣傳🧛‍♀️。國家的這一大政方針，好在哪裏，不易在哪裏，需要哪些政策和民眾的配合，還存在哪些問題和需要調整的地方，要以各種形式加強解讀宣傳⇨。淡化“看病貴看病難”和 “讓醫院回歸公益性”這類的口號，以免使百姓產生：“醫改仍然很不成功”、“醫改的主要問題只在醫院”、“看病還要更便宜才算成功”這樣的誤解。

　　2、醫療改革分類推進，先做能做的事，看得清的事，容易做的事，有條件做的事；做一件就將一件事做好，對一時看不清，沒有現成經驗的並因為多因素牽扯而一時無法解決的，寧願小範圍試點，持續探索，不能急躁，避免急功近利，避免小樣本的不客觀評價，甚至用少數百姓滿意的效果取代科學客觀的評估。不能對不確定、不清晰的改革操之過急，這種做法往往是產生新的問題、新的不合理、新的無序的一個根源。目前有些地方醫院改革措施簡單地將原來的粗放式政策轉換成另一種粗放式的政策，在小範圍試點後又急於推廣，這樣的做法容易在醫務人員中進一步造成理念上的混亂，對民眾認識產生進一步誤導，造成政策的震動震蕩，進而影響醫療質量。

　　3、大力開展和推動全民健康和疾病預防的工作，利用各種宣傳工具對民眾開展健康教育，還要有各種保證措施，如改革學生的體育鍛煉方式；恢復職工工間操；鼓勵民間資本投入社區護理及臨終關懷機構；大力加強各層護理人才的培養，並在用人機製上給予鼓勵性保障政策👩🏽‍🏭。

（統戰部供稿）

編輯：玉潔